	보도자료 12월 10일(화) 조간 (12.9. 12:00 이후 보도)
배 포 일	2019. 12. 9. / (총 4매)
보건복지부 의료보장관리과	과 장	고 형 우	전화	044-202-2680
	담 당 자	노 옥 균		044-202-2681
국민건강보험공단 급여관리실	과 장	이 상 권		033-736-3303
	담 당 자	조 순 자		033-736-3380

내년부터 환자에게 요양병원 본인부담상한액 초과금 직접 지급한다

- 내년 1월부터 요양병원 본인부담상한제 사전급여는

요양병원에서 환자에게 직접 지급 방식으로 변경 -

□ 보건복지부(박능후 장관)는「요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안」*에 따라 요양병원 사회적입원 등을 예방하기 위하여 본인부담상한제 사전급여 지급방식을 내년 1월 1일부터 변경한다고 밝혔다.

* “제7차 건강보험정책심의위원회, 요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안 의결” (2019.5.1., 보도자료 참고)

○ 현행 본인부담상한제＊ 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 의료비 법정 본인부담금이 상한액 최고금액(’19년 기준 580만 원)을 초과할 경우 초과금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하면 건강보험공단에서 요양기관에 지급하도록 하고 있다.

* 본인부담상한제: 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월1일～12월31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액(’19년 기준 81～580만 원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도

□ 내년 1월 1일부터 요양병원에서의 본인부담상한제 사전급여는 건강보험공단에서 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하도록 방식이 변경된다.

○ 그동안 요양병원 사전급여는 동일 요양병원에서 발생한 의료비에 대하여 지급하였으나, 내년부터 건강보험공단은 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산하여 본인부담상한액 중 최고상한액(’19년 기준 580만 원) 초과금액을 환자에게 직접 지급한다.

- 다만, 요양기관의 요양급여비용에 대한 심사 청구가 필요하므로 초과금액은 건강보험공단에서 환자에게 월 단위로 안내*해 주고 진료 월로부터 3~5개월 후에 직접 지급하게 된다.

* 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 받은 지급대상자는 고객센터(1577-1000) 전화․팩스․우편․인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청

○ 요양병원의 경우 본인부담상한제를 이용해 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 경우가 일부 있어, 이에 대한 개선 요구가 제기됨에 따라 사전급여 지급방식을 변경하게 되었다.

□ 보건복지부 고형우 의료보장관리과장은 “요양병원 본인부담상한제 사전급여 지급방식 변경은「요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안」의 다양한 대책과 연계되어 시행되므로 요양병원에서의 사회적 입원, 유인·알선행위, 불필요한 장기입원이 줄어들어 장기적으로 요양병원 서비스 질 개선과 건강보험 재정건전성 제고로 이어질 것으로 기대한다”고 밝혔다.

< 참고 > 1. 본인부담상한제 개요
2. 본인부담상한제 환급현황

참고1		본인부담상한제 개요

□ 본인부담상한제란?

○ 예기치 못한 질병 등으로 발생한 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위하여

1년간 건강보험 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외)이 개인별 본인부담

상한액을 초과하는 경우 초과금액은 건강보험공단에서 부담(2004년~)

*「국민건강보험법」제44조 및 동법 시행령 제19조․별표3

* 가입자 소득수준에 따라 7구간으로 구분, 81만 원～580만 원(’19년 기준)

< 주요 연도별 본인부담상한액 현황 >

연도		연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득)
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2004년 7월		6개월간 300만원(제도시행)
2007년 7월		6개월간 200만원
2009년 1월		연간 200만 원(하위 50%)			300만 원(중위 30%)		400만 원(상위 20%)
2014년		120만 원	150만 원	200만 원	250만 원	300만 원	400만 원	500만 원
2017년		122만 원	153만 원	205만 원	256만 원	308만 원	411만 원	514만 원
2018년		80만 원	100만 원	150만 원	260만 원	313만 원	418만 원	523만 원
	요양병원 120일 초과 입원	124만 원	155만 원	208만 원
2019년		81만 원	101만 원	152만 원	280만 원	350만 원	430만 원	580만 원
	요양병원 120일 초과 입원	125만 원	157만 원	211만 원

※ 2015년부터는 전년도 상한액에 '전국소비자물가변동률’을 연계하여 상한액 조정

□ 상한액 초과금액 지급방법

○ (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘19년 기준 580만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구

○ (사후환급) 개인별 본인부담상한액 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액 초과금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

참고2		본인부담상한제 환급현황

□ 본인부담상한제 소득수준별 환급현황                  (단위: 명, 억 원, %)

구분 분위	2017년		2018년		’17년 대비 증감
	인원	금액	인원	금액	인원	금액
계	695,192	13,433	1,265,921	17,999	570,729 (82.1↑)	4,566 (34.0↑)
1분위	163,963	2,403	370,282	3,774	206,319	1,371
2분위	75,701	1,155	198,534	2,033	122,833	878
3분위	84,789	1,244	173,958	1,719	89,169	475
4분위	58,455	1,128	116,978	1,658	58,523	530
5분위	68,724	1,340	139,080	1,985	70,356	645
6분위	51,180	1,168	56,414	1,292	5,234	124
7분위	55,245	1,265	62,632	1,433	7,387	168
8분위	48,578	1,258	54,130	1,391	5,552	133
9분위	42,290	1,208	45,465	1,322	3,175	114
10분위	46,267	1,264	48,448	1,392	2,181	128

□ 본인부담상한제 요양기관 종별 환급현황                   (단위: 명, 억 원, %)

구분 종별	2017년		2018년		’17년 대비 지급액
	인원	금액	인원	금액
계	2,006,345(100)	13,433(100)	3,902,943(100)	17,999(100)	4,566↑(34.0↑)
상급종합	243,947(12.2)	2,083(15.5)	450,636(11.6)	3,231(17.9)	1,148↑(55.1↑)
종합병원	285,962(14.3)	1,991(14.8)	546,507(14.0)	3,087(17.2)	1,096↑(55.0↑)
병 원	190,163(9.5)	1,413(10.5)	368,860(9.5)	2,012(11.2)	599↑(42.4↑)
요양병원	215,829(10.8)	6,345(47.2)	243,785(6.2)	6,788(37.7)	443↑(7.0↑)
의 원	384,021(19.1)	493(3.7)	836,273(21.4)	938(5.2)	445↑(90.3↑)
약 국	466,747(23.3)	845(6.3)	979,791(25.1)	1,486(8.3)	641↑(75.9↑)
기 타	219,676(10.9)	263(2.0)	477,091(12.2)	457(2.5)	194↑(73.8↑)

* 기타는 한방, 치과, 보건기관의 합계 / 인원은 요양기관 종별로 각각 진료 시 중복 계상