행궁동 마을사랑방 프로그램 지원 신청서

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접수번호

신청 프로그램명

1순위

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대표자 성명

연  락  처

생 년 월 일

E-mail

주       소

참여

구성원

□ 구성인원 :       명

성     명

주    소

연락처

모임 및 공동체 구성 목적 :

□ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

○ 수집 및 이용기관 : 수원시 지속가능도시재단 (연락처: 031-231-3312)

○ 이용목적

수집된 개인정보는 행궁동 마을사랑방 프로그램 학습운영의 원활한 추진과 사업과정에서의 주민의 참여를 위한 참여자 모집 및 홍보(학습 일정 안내)를 하기 위한 목적으로만 이용합니다.

○ 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

○ 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일주소	수원시지속가능도시재단 마을사랑방 프로그램 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보의 수집·이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

개인정보의 수입·이용(제공)에 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

상기와 같이 “2020년 행궁동 마을사랑방 프로그램” 지원 신청하오며, 모든 기재사항은 정확히 기재하였음을 확인합니다.

2020년     월      일

신청자(대표자) :                   (서명)