[붙임1] 교복구입비 지원신청서

교복구입비 지원신청서

1. 학생 인적사항

성  명

생년월일

년    월    일

성별

남⋅여

학교명

학교(소재 :   시도  시군구 /☏    -     )

학년반

학년   반

중학생 □ / 고등학생 □ / 다른 시도 소재 정규학교 □ /

도내 대안교육기관 □ / 다른 시도 소재 대안교육기관 □

입 학 일

년  월  일

연락처

외국인체류자격

외국인학생작성

주  소

경기도     시군                                  (읍면동 :          )

이전 학교

학교(    시도   시군구 / 이전 학교입학일 :     년   월   일)

2. 신청인(부모 또는 보호자) 인적사항

성   명

생년월일

년    월    일

연락처

학생과의 관계

주  소

시도     시군                                (읍면동 :          )

은행명

계좌번호

예금주

3. 교복지원금 중복 수혜 여부

※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 교복지원금은 환수됨

지원여부

지원받은 사실 없음 (     ), 지원 받음 (     )

지원받은 금액            원

(기관 :                        )

4. 지원신청액 : 금               원

동복 (자킷,조끼,셔츠,하의 등)

하복 (셔츠,하의 등)

생활복 (상의,하의 등)

종

개

원

종

개

원

종

개

원

5. 개인 정보수집․이용 및 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집⋅이용목적	수집⋅이용⋅제공하는 개인정보 항목	개인정보의 보유 및 이용기간
행정기관 및 학교 등 교육기관	교복지원금 신청 입학 및 중복 확인	(학생) 성명, 생년월일, 학교, 주소(전입일자), 성별, 연락처 등 (신청인) 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 예금주 등	신청접수 후 5년 까지

⋄귀하는 개인정보 수집⋅이용 및 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 단 정보제공에 동의하지 않는 경우 교복지원금 대상에서 제외됩니다.

⋄개인정보 수집⋅이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (예 □, 아니요 □)

성 명 (보호자 등) :                     (서명 또는 인)

위와 같이 교복지원금을 신청합니다.

‣구비서류 : 학교 교복규정, 재학증명서(1개월이내), 통장사본, 교복구입 영수증 및
구입내역서, 교육과정 관련 서류(대안교육기관만 해당)

년      월      일

신청인                 (서명 또는 인)

수원시장 귀하