다문화가족 자녀 방문학습지 지원 신청서
보호자		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
					국적 (귀화자: 귀화전 국적)
		연 락 처			비상연락처
		주 소
자 녀	순위 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □	1) 성 명	(남, 여)		주민등록번호	(만 세)
		학교(유치원)명	( 학년)		선택 과목	한글 / 국어
		저소득 가정 여부	수급자, 차상위, 한부모		2020년 수혜기간	개월	중도입국여부	여/부
		2) 성 명	(남, 여)		주민등록번호	(만 세)
		학교(유치원)명	( 학년)		선택 과목	한글 / 국어
		저소득 가정 여부	수급자, 차상위, 한부모		2020년 수혜기간	개월	중도입국여부	여/부
개인정보수집 및 이용 동의 (□에 ∨해주세요)				1. 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함 2. 수집목적 : 대상자 선정의 객관적 자료, 교육안내 및 만족도 조사 설문 활용 3. 보유‧이용 기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 파기 □ 본인은 위 ‘개인정보수집 및 이용동의’의 내용을 숙지하였으며 이에 동의합니다.
경기도·수원시·학습지 운영기관에서 지원하는 2021년 다문화가족 자녀 방문학습지 지원을 상기와 같이 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 성명 (서명)
◈ 참고 및 주의사항 • 선정기준은 아래와 같습니다. ㆍ1순위 신규 저소득 및 취약계층 자녀(수급자, 차상위계층) ㆍ2순위 한부모가정, 조손가정 및 다자녀가정(2명 이상), 부모 또는 자녀가 장애인등급등록이 된 다문화가족 자녀 ㆍ3순위 ‘20년 수혜자 중 4개월 미만 저소득가정 자녀 ㆍ4순위 신규 다문화가족(높은 연령순으로 지원) ㆍ5순위 학습지교사, 동장, 다문화가족지원센터장이 추천하는 다문화가족 자녀 ※ 신청인원 초과시 2020년 수혜 기간이 짧은 순으로 선정 • 코로나19 확산방지 등 특별한 사정이 있을 경우 비대면 화상학습 등으로 대체합니다. • 타시·도로 전출시 지원제외 됩니다. • 허위기재 발견(신청)시 취소될 수 있습니다. • 학습지 운영기관의 미관리지역은 지원대상에서 제외될 수 있습니다. • 만 나이 예시(4세:2017년생, 5세:2016년생, 6세:2015년생) 만4세~ 만10세까지 신청가능 ※ 중도입국자녀의 경우 초등학교 재학중이면 나이와 관계 없이 지원 가능 • 본인부담금 월 3,000원 ◈ 문의사항이 있으면 접수부서(시, 구, 동)에 연락주시기 바랍니다.